הצרכן דורש צדק חברתי – ואם הוא לא יקבל?

בין הדרמות החדשותיות שמזמנת לנו מדי יום ההוויה הישראלית נשכחה מעט מחאת הרופאים המתמחים. כולנו שוכחים שצרכנות בריאות היא המרכיב הצרכני הכבד ביותר כיום מבחינה לאומית. לפי נתוני ארגוני הבריאות העולמי עמד שיעור ההוצאה הלאומית על בריאות בארה"ב בשנת 2009 על כ-17% מהתוצר הלאומי הגולמי, לעומת 7.5% בלבד בישראל. הצטרפותה של ישראל ל-OECD אינה מקרינה בינתיים על שיעור השקעתה בבריאות הציבור, ולמעט תעמולת בחירות אחת לארבע שנים על הקשישה במסדרון בית החולים, נותרים צרכני הבריאות בישראל ללא מענה.

השבוע התבשרנו על חרם צרכני של סטודנטים על מוצרי תנובה, זאת אחרי איומי חרם ומשא ומתן שערכו עם הנהלת שופרסל על הורדת מחירים. קשה עדיין לחזות את מידת הצלחת המאבקים הללו, אך את כישלונו הצורב של מאבק המתמחים ברפואה, לפחות עד כה, קשה להכחיש, ואין ספק שכולנו שצורכים את מוצרי ושירותי הבריאות נשלם את המחיר היקר על כך. נסו לשאול מישהו שלא מרגיש טוב בשעת לילה אם הוא רוצה ללכת לחדר מיון. התשובה הנפוצה שתקבלו היא שאיננו רוצה "לבלות" שעות בהמתנה על ספסל המחלקה. שאלת הבריאות, הסיכון ואיכות החיים תעלה אצלו לדיון רק בשעת חירום אמיתית. אנסה בכתבה היום להציג דוגמאות ועקרונות נפוצים מעולם הצרכנות והמציאות הישראלית שעשויים לתרום למתמחים ברפואה כמה נקודות למחשבה בניהול מאבקם, ולנו תקווה לשירותי בריאות ציבורית טובים יותר עד 120.

חלק א': מודל צדק חברתי בצרכנות
הספרות השיווקית עסוקה בשנים האחרונות באבחון מערכות יחסים בין צרכנים למותגים. התחרות הגוברת בין ספקים והקידמה הרבה בשווקים הביאה למצב שבו יש קושי ממשי לזכות ביתרון תחרותי פונקציונאלי "אובייקטיבי". לפיכך מנסות הפירמות המסחרית למתג את מוצריהן ולייצר מערכת יחסים רגשית בין הצרכן למותג מתוך תקווה שזו תביא לנאמנות צרכנית. אך אליה וקוץ בה, שכן המודל המסחרי המסורתי התבסס על מערכות יחסים של חליפין, שבהן הצרכן קיבל X שעליו שילם Y, והציפיות נותרו מסחריות בלבד, "בלי רגשות", בעקרונות הקפיטליזם האמריקאי הטהור. אך מודל מערכות היחסים החדש, שכולל ערכים חברתיים וקהילתיים, שיבש את מערכת הציפיות באופן שיוצר זעם ותסכול בקרב צרכנים. מצד אחד החברה המסחרית משדרת מסר משפחתי מתוק ואינטימי (הבית של הקוטג' של תנובה למשל), מצד שני מדובר על פי רוב במס שפתיים פרסומי חסר בסיס, המותג לא באמת אוהב חזרה את הצרכן ומותיר אצלו בסופו של דבר תחושה של ניצול וקיפוח (הבית של הקוטג' של תנובה למשל…).

קל להאשים את "החזירים הקפיטליסטים" כפי שקראתי על שלטי המחאה. אך האם הצרכן הוא רק קורבן חסר ישע של תאוות הבצע של בעלי ההון? צר לי לשתף את תחושת המבוכה שחשתי בככר כאשר סיסמאות המאבק זעקו ברמקולים ומכל עבר. הרגשתי גאווה והתרגשות על השינוי החברתי הבלתי צפוי שמתרחש סביבי, חשתי הערכה רבה לדפני ליף שעמדה בגאון על הבמה ולאורך כל התקופה האחרונה, אך בה בעת הרגשתי גם תחושת בחילה מסוימת מהאווירה שפשטה מסביב, שכללה בנוסף ליופייה גם אלמנטים פאשיסטיים משהו, שעליהם אסור לדבר בפומבי (אז הנה כתבתי את זה). זו גישה שלא משאירה מקום למחשבה חופשית, שמכניסה לסל אחד את הכל – צדק ועוול, עשיר בעוולה ועשיר בדין, חזירות בזבזנית וכמיהה לאיכות חיים, זו גישה דיכוטומית שבה ניתן להיות קורבן או מקרבן, אבל עלולה להקריב בדרך את אותו צדק חברתי נכסף שאליו קוראים כולם בכיכרות.

אזרחים שמצביעים שוב ושוב לאותה ממשלה מקפחת, כמו גם לקוחות שמפנימים את הקודים המותגיים המלאכותיים והולכים שבי אחריהם, אינם יכולים רק להאשים את הממשלות והפירמות שמייצרות את המותגים. התבוננות במראה נחוצה גם לצרכן שמאבד את שיקול הדעת שלו ומתמסר באופן כל כך קל-דעת לזרועותיו של המותג היקר המכזיב. מאבק הקוטג' הוא פעולה צרכנית ממוקדת שבה ציבור לקוחות לוקח את עצמאותו בידיו והופך מקורבן צרכני בידי התאגידים הגלובאליים לאזרח פרואקטיבי ושקול.

מסקנת ביניים: חוויית הפרט, הלקוח, התלמיד, הספק, האזרח, יכולה להיות קורבנית, פאסיבית, משתקת ומעוררת זעם, כל עוד האחריות לחוויה זו מושלכת באופן בלעדי כלפי חוץ: ליצרן, למותג, לממשלה, למדינה. הגדרה מחדש של מעמד הצרכן אפשרית תחת שני תנאים הכרחיים – א. הצרכן מסוגל לעבור לעמדה אקטיבית שבה יש אלמנט של בחירה, כך שאינו קורבן של מציאות הנכפת עליו; ב. הצרכן מסוגל לגייס מחזיקי עניין נוספים שיעצימו את עמדתו בדרך לשינוי וצדק חברתי.

חלק ב': איך כל זה קשור למאבק הרופאים המתמחים: "הפרטה הפוכה"
לפני שאגש לאופן בו כדאי לדעתי לרופאים המתמחים לנהל את מאבקם, לטובת בריאות כולנו, אבקש לתאר כמה אנקדוטות היסטוריות כדי לספק תשתית לטיעוני.

ניצנים לאלטרנטיבה לטיפול רפואי ממשלתי: האנקדוטה הראשונה קשורה לזיכרון עמום מלפני כ-30 שנה משביתת הרופאים הגדולה שכללה בין היתר שביתת רעב של רופאים רבים, נטישת בתי החולים, וניסיון ארגוני של הרופאים לספק שירותים רפואיים חליפיים בזמן השביתה כדרך להוריד את ביקורת הציבור ובית המשפט כנגדם. דווקא לרכיב האחרון ברצוני להפנות את הזרקור, שכן לא היה זה צעד ספונטני, אלא מהלך ארגוני מתוכנן מראש שבא להוציא את העוקץ מנזקי השביתה לאוכלוסיה הכללית. יעילותו היתה מוגבלת, אבל הרעיון ניתן לאימוץ בגרסה מחודשת.

מערכת ציבורית לא מתוקצבת? יש חיה כזאת: באותה תקופה של השביתה האמורה לפני כ-30 שנה הוקם המסלול האקדמי של המכללה למינהל שבו אני עובד מזה 21 שנה. היה זה מיזם חברתי של ההסתדרות, שמטרתו היתה לספק השכלה גבוהה אלטרנטיבית, בתחילה לאוכלוסיות שלא יכלו להתקבל לאוניברסיטה, ובהמשך למועמדים שביקשו ללמוד במוסד ששם דגש על חווית הלמידה ולא רק על איכות המחקר, כפי שמתנהלות בד"כ האוניברסיטאות. אני מעריך שאם מישהו באותה עת היה שואל את עצמו אם יהיה בנמצא סטודנט סביר שיסכים לשלם 200% יותר משכר הלימוד הממשלתי המסובסד כדי ללמוד במכללה לא מתוקצבת, התשובה היתה שלילית. קיומם רב השנים והמוניטין הנצבר של מוסדות כמו המכללה למינהל, שאליה הצטרפו בהמשך הבינתחומי ונוספים, מוכיחה בעליל שמודל כזה אפשרי. אך לא רק המודל הכלכלי חשוב, כי אם גם המודל החברתי. המכללה למינהל לדוגמה, לא שייכת לאף איש עסקים, היא עדיין שייכת להסתדרות ולציבור, שכרנו כעובדים עדיין צמוד לשכר השירות הציבורי באוניברסיטאות המתוקצבות, ואנחנו מקפידים להישאר לא מתוקצבים, דהיינו להימנע מלקבל את תמיכת המדינה לפעילותנו. אם הדבר פעל בהצלחה במערכת החינוך הגבוה, אין כל סיבה שלא יפעל בהצלחה גם במערכת הרפואית הציבורית.

כישלון שביתת הפסיכולוגים הקליניים ומחירו: בתום לימודי הכלכלה פניתי לעבוד בבנק. לאחר תקופה קצרה ולמרות שהייתי לקראת סיום התואר השני במינהל עסקים סברתי שעתידי במקצוע אחר ופניתי ללימודי פסיכולוגיה קלינית (במקביל לפעילותי האקדמית בבי"ס למינהל עסקים שנמשכת עד היום). את ההתמחות הממושכת בפסיכולוגיה קלינית בת ארבע השנים עשיתי במחלקה הפסיכיאטרית של בית חולים איכילוב וסיימתי אותה לפני 12 שנה. למרות התרומה המקצועית האדירה שהיתה לתקופה זו בחיי, היא הסתיימה מבחינתי ומבחינת רוב עמיתי למקצוע בעלבון צורב שהרחיק את רובנו לצמיתות מהשירות הציבורי הממשלתי. במהלך תקופת ההתמחות פרצה שביתת הפסיכולוגים הקליניים, ששיתקה את מערכת בריאות הנפש הפסיכולוגי. במשך כחודשיים ערכנו הפגנות ומחאות, שבתנו מעבודתנו הטיפולית, ובסיומם חזרנו "עם הזנב בין הרגליים" לעבודה. שכרי כפסיכולוג בשירות הציבורי לאחר השביתה היה כה נמוך, שבית החולים נאלץ להשלים עבורי ועבור חברי את ההפרש לשכר המינימום החוקי.

התוצאה של תהליך זה, במקביל למחדלים בחוק הבריאות הממלכתי בנוגע לבריאות הנפש, היא שכיום למעשה אין בישראל שירות פסיכולוגי ציבורי אפקטיבי בתחום הטיפול הנפשי, לפחות כזה שנותן מענה ממשי לצרכי האוכלוסיה, אפילו באזורים נפגעי טילים בדרום. השירות הפסיכולוגי הטיפולי הקיים כיום ניתן לאוכלוסיה מצומצמת ביותר, בהיקף מזערי, ברוב המקרים על ידי מתמחים בפסיכולוגיה בלבד שכן היקף המומחים בפסיכולוגיה שנמצאים במערכת וזמינים לטפל בקהל הרחב נמוך ביותר. עמיתי הפסיכולוגים הקליניים שנמצאים במערכת הציבורית ועושים עבודת קודש נושרים לאיטם מהמערכת, שמצידה מצמצמת את האפשרות למתן פסיכותרפיה מעבר למספר פגישות בודדות. העלבון המקצועי שחווינו אז נבע מכך שהמערכת הציבורית פשוט התעלמה מקיומנו, בדיוק כפי שמתעלמים כיום מקיומם, זהותם וצרכיהם של המתמחים ברפואה. הנחת היסוד כלפי הפסיכולוגים אז היתה שבשירות הציבורי הם יעבדו בהתנדבות מתוך מקום ערכי, ואת מחייתם ישלימו בקליניקה הפרטית. באותו אופן מניחה המערכת כיום שהמתמחים ברפואה יעבדו בתת-תנאים כיום, וכאשר יהפכו למומחים ייפסקו טענותיהם. לכן כה מעודד לראות שלמרות שההסתדרות הרפואית מתכחשת למאבק המתמחים, עדיין מומחים רבים ברפואה מתגייסים להמשך מאבקם.

כישלון מהלך ההתפטרות של הרופאים המתמחים: בית המשפט לא קיבל את התפטרותם של הרופאים המתמחים בטענה מוצדקת שצעד זה אינו אותנטי, אלא מהווה התארגנות מוסדרת של קבוצת עובדים למאבק שלכאורה הסתיים על ידי הארגון היציג שלהם. הרופאים מנסים לחתום כעת בהמוניהם על מכתבי התפטרות אישיים (למרות שגם קודם עשו זאת כך) בתקווה שהפעם בית המשפט יאשר את ההתפטרות. לצערי המהלך הזה סופו לכישלון, בין אם בסירוב חוזר של בית המשפט להכיר בהתפטרות ההמונית, ובין אם בכך שישיגו לחם עניים במשא ומתן שיאלץ אותם לחזור לעבודה ללא הישג משמעותי. ללא הכרה ברורה של המתמחים ברפואה שבשיטה הנוכחית אין סיכוי למאבקם, לא ישתנה דבר (תשאלו את דפני ליף).

חלק ג': הפרטה הפוכה
כל עוד צרכני הקוטג' לא יכלו לראות את חייהם בלי הקוטג', הם לא יכלו להחרים אותו. כל עוד המתמחים ברפואה לא רואים את חייהם בלי השירות הציבורי, אף בית משפט לא יתייחס להתפטרותם ברצינות. תוכנית עסקית איננה ביטוי שמתאים רק לעולמות העסקיים, תחום היזמות חברתית-עסקית ("המגזר הרביעי"), מהווה כיום עולם רחב ופורח של הזדמנויות שרובן מגיעות מתוך הפרטה חברתית של שירותים ציבוריים. הרעיון שעומד מאחוריהן, כמו מאחורי רעיון ה"עמותה" ו"ארגונים ללא כוונת רווח" הוא שניתן להפעיל שירותים ציבוריים שנתפסו בחזקתה הבלעדית של הממשלה, באמצעות NGOs – ארגונים לא ממשלתיים.

בואו ניקח לצורך התחלה שתי דמויות דמיוניות, אברהם ושרה – שני מתמחים ברפואה בבית חולים, שלאור המצב הנוכחי מחליטים שקצה נפשם בשירות הציבורי. הם מחליטים לפתוח חברה פרטית קטנה ולספק בה שירותים שונים בתשלום, בהתאם להכשרתם. הכשרה זו כוללת שירותים רפואיים שונים, חלקם תחת תנאי הרישוי שיש להם כבר כיום כבוגרי ביה"ס לרפואה, וחלקם תחת שירותי ליווי מקצועי בתשלום של מומחים ברפואה. הם עשויים לספק רפואת חירום, ייעוץ רפואי, שירות רפואי בבית, ועוד מגוון רחב של פעילויות. כמו כן הם יכולים להוסיף לסל אפשרויות התעסוקה שלהם עוד פעילויות שיאפשרו להם רווחה כלכלית עד שיחליטו בעוד כמה חודשים "מה הם רוצים לעשות כשיהיו גדולים". כך הם יכולים למצוא עצמם מבוקשים מאוד כמורים לשיעורים פרטיים לבגרויות, הוראה במוסדות אקדמיים ועוד. את כל התוכנית היפה וההגיונית הזו מנסחים אברהם ושרה על נייר, וחמש דקות לאחר מכן, על דף נייר אחר, מגישים את התפטרותם מבית החולים. בית המשפט לעבודה שסירב לאשר את התפטרותם של המתמחים האחרים יאלץ לנהוג אחרת במקרה הנוכחי, שכן אין ספק שמדובר בזוג רופאים מתמחים שאינו מתפטר כדרך של מחאה, אלא החליט באמת ובתמים להחליף מקום עבודה. אינני רואה אפשרות שבית משפט במדינה דמוקרטית בה מונהג עקרון חופש העיסוק יעצור התפטרות אותנטית מהסוג הזה.

וכעת הבה נרחיב את היריעה, שכן אברהם ושרה סיפרו במסדרון בית החולים לכל חבריהם על התוכנית העסקית שלהם, ובהתלהבות של עשייה החליט כל צוות הרופאים של בית החולים הציבורי להקים יחדיו קואופרטיב חדש לשירותי רפואה ושירותים משלימים אחרים. בחזונם הם שואפים לרכוש אי פעם מהמדינה את אחד מבתי החולים הציבוריים שבו עבדו, ולהעניק בו שירותים רפואיים מופרטים ולא מתוקצבים לקהל הרחב. הם סבורים שקופות החולים ירכשו מהם שירותים כאלה, ואפילו האזרח הקטן שבאמצע הלילה לא יעיז כיום להגיע לחדר מיון, אלא אם הוא "חצי מת", עשוי להגיע אליהם ולשלם ברצון את דמי הטיפול המקצועי שיקבל. תופעת הלוואי הברורה מאליה אחרי ריקון בתי החולים מרופאים מתמחים תהיה כמובן שהמדינה תאלץ לרכוש שירותים רפואיים במיקור חוץ מהקואופרטיבים החדשים שיפתחו, אבל זו אינה עיקרה של התוכנית ולא מטרתה. וכאן מגיע החלק החשוב ביותר, שרק במידה והוא יתקיים, התפטרותם של הרופאים המתמחים תוכר על ידי בית המשפט – רק במידה ולקבוצת הרופאים הזו תהיה אלטרנטיבה תעסוקתית-עסקית אמיתית והגיונית, ורק במידה שהם באמת ובתמים ישלימו עם הוויתור שלהם על העבודה במערכת הציבורית, רק אז מהלך ההתנגדות שלהם יצלח. כאשר הם יגלו שגם אם תתקבלנה כל דרישותיהם על ידי האוצר, עדיין יהיה עדיף להם לעזוב את המערכת ולהעסיק את עצמם במקום אחר, הם באמת יוכלו לשנות את המערכת.

בואו נכיר בכך בבירור, שכר השעה של רופא מתמחה בישראל עומד על 8 דולר, שהוא תעריף הנמוך בין 1,000 ל-3,000 אחוז מהשכר שיוכל לקבל בכמה ממדינות המערב שזקוקות לרופאים. גם אם האוצר ירצה בכל מעודו לשפר את מצב המתמחים (והוא לא), הוא אינו מסוגל לשלם למתמחים אפילו תוספת של דולר אחד לשעה. מכאן שניסיון להיאבק במערכת מתוכה צפוי לכישלון צורב.

חיים נחמן ביאליק נתן לקואופרטיב החברים "אגד" את שמו בשנת 1933. אולי זה הזמן לחדש את מטבע הלשון שזכורה לי מילדותי "חברים יש רק באגד", ולהוכיח שלמרות ש"חלוציות" ו"ציונות" החליפו את שמותיהן ב"יזמות" ו"מדינת סטארטאפ", יש עדיין מקום לקיומן.

מאבק חברתי שפועל ברוח יזמות חברתית-עסקית, הוא הדרך היחידה לשמר הישגים חברתיים לטווח הארוך, שכן הוא מעביר את היוזמה והשליטה מידיה של מדינת הרווחה המופרטת, להפרטה הפוכה של הציבור על רכושו ועתידו. סירובם של האוצר, ההסתדרות הרפואית ובית המשפט להכיר במאבקם הלגיטימי של המתמחים ברפואה נובע מעמדת החולשה שעימה הם מגיעים למאבק. כאשר הם יאמינו שאפשר להתקיים בלי קוטג' של תנובה, אולי הבטחת הבית של הקוטג' תהפוך מססמה נבובה למציאות גם עבורם.

פרופ' אורן קפלן, פסיכולוג קליני וכלכלן, סגן דיקן ומנהל אקדמי של תוכנית MBA המתמחה בפסיכולוגיה עסקית וניהולית בביה"ס למינהל עסקים במסלול האקדמי המכללה למינהל